보험 청구 방법

 

1. 보험 청구 개요

의료기관 청구 담당자는 매월 말 청구 데이터를 생성해서 환자별로 데이터를 심사하고, 문제가 있는 데이터는 수정하거나 빠진 상병내역을 추가해서, 다시 한번 청구 파일을 생성한다. 일부 세심한 의료기관에서는 EDI 청구를 하면서도 전체적인 심사를 위해 명세서로 출력해 일일이 확인을 하기도 한다. 하지만, 이러한 청구 업무 형태가 최근에는 조금씩 달라지고 있다. EDI 청구가 주된 청구 방식이 되면서 심사평가원에서도 표준화된 심사 지침이 있고, 이러한 내용을 심사평가원 홈페이지만 방문 하더라도 충분히 확인할 수 있다. 의료정보시스템도 상병누락, 환자 주민번호 착오, 진찰료 누락, 항목 설정 오류로 인한 금액 착오 등은 ‘사전심사’ 기능을 통해 자동으로 체크 한다. 따라서 앞에서 설명한 의료기관의 ‘시스템 환경’이나 ‘기본자료’만 초기에 제대로 설정하고, 진료 내역 입력 시 정확히 입력만 된다면 보험 청구 작업은 파일생성 후 EDI 송신만 하면 된다.

EDI 청구 기관에서는 보통 청구용 파일 생성과 EDI 송신용 파일 생성의 두 단계를 거치게 된다. EDI 송신용 파일 생성은 심사평가원에서 정한 Lay Out에 의한 파일을 생성하는 것이고, 그 외의 데이터 검증 등이 작업은 청구용 파일 생성 과정에서 이루어진다.

현재 의료기관 중 90% 정도가 EDI 청구를 하고 있기 때문에, 이 글에서도 EDI 청구를 기본으로 설명할 것이다. 또한, 지면 관계로 건강보험에 대한 청구 작업을 예로 들 것이므로, 산재나 자보 청구에 대한 자세한 추가 설명을 받고 싶다면, 전능 홈페이지(http://www.alm.co.kr) 자료실에 있는 매뉴얼을 다운로드 받아 확인하기 바란다. 우선 보험 청구 업무 실습을 위해 ‘메인화면’에 있는 ‘청구’ 버튼을 클릭해 청구 프로그램을 실행시켜 놓기 바란다.

 

2. 사전심사 기능

사전심사 기능이란 말 그대로 청구 파일을 생성하기 전에 데이터 입력 중 오류 사항을 체크하여 리스트를 표시하고, 사용자는 이 리스트를 통해 청구 작업 이전에 필요한 내역은 수정할 수 있는 기능이다. 최초 청구 데이터 생성 부터 EDI 송신까지는 데이터 양에 따라 차이가 있겠지만, 1시간 정도의 시스템 처리 시간이 필요하다. 만일 이러한 작업 도중 오류가 발생하면, 오류 데이터를 수정한 다음 다시 처음부터 이 작업을 시작해야 한다. 이런 과정을 여러 번 거치게 되면, 단 1개월 분의 보험 청구를 위해 며칠 씩 이 업무에만 매달려야 되는 경우도 발생한다. 이런 문제점을 사전에 예방하기 위해 만든 것이 ‘사전심사’ 기능이다.

사전심사 기능 실습을 위해 청구 프로그램 상단 메뉴에서 ‘청구’->’사전심사’ 메뉴를 클릭해서 <그림 1>과 같은 사전심사 화면을 띄운다.

 

<그림 1> 사전심사 화면

 

이 화면에서 우선 심사를 진행할 보험종류, 청구 월을 지정한 후 화면 중간에 있는 ‘조회’ 버튼을 클릭한다. 그러면 화면 좌측에 청구 대상자 리스트 전체가 보일 것이다. 그런 다음 화면 하단에 있는 ‘체크옵션 설정’ 버튼을 클릭해 <그림 2>와 같은 ‘체크사항 선택’ 화면을 표시한다. 이 화면에서는 ‘사전심사’를 통해 체크 할 사항을 선택하는데, 체크 사항이 많을 수록 데이터 체크에 소요되는 시간은 많아진다. 하지만, 청구 작업 중간에 오류가 발생해서 처음부터 다시 작업을 하는 것보다는 시간 절약이 될 수 있으므로, 모든 옵션에 대해 체크하는 것을 추천하고 싶다. 필요한 사항에 대한 체크가 끝났다면 ‘저장/종료’ 버튼을 클릭해 선택 작업을 마무리한다.

 

<그림 2> 체크사항 선택 화면

 

이제는 화면 하단에 있는 ‘오류 체크’ 버튼을 클릭한 후, 프로그램에서 오류 리스트를 뱉어 낼때까지 기다리기만 하면 된다. 사전심사 작업이 완료되면 화면 좌측의 ‘청구 환자 리스트’에 오류 내역이 있는 환자만 남게 될 것이고, 해당 환자를 클릭 하면, <그림 3>과 같이 화면 우측에 오류 내역이 상세하게 표시된다.

 

<그림 3> 오류 내역 화면

 

오류 내역이 한 명이라도 있다면, 그에 대한 수정 작업을 당연히 해야 한다. 위 화면을 예를 들어 마취과 전문의 자격번호 오류라면, 시스템 설치 시 시스템 환경에서 자격번호를 제대로 입력하지 않은 것이므로 이 번호를 수정해야 하고, 상병내역이 누락된 경우에는 ‘원무수납’ 프로그램에서 해당 환자에 대해 하나 이상의 상병 코드를 입력해 주어야 한다. 이 밖에 보험 정보 오류 건에 대해서는 접수 프로그램에서 해당 환자의 사업장기호, 증번호 등이 정확한지 확인해서 수정해 주어야 한다. 앞에서도 계속 말했지만, 이러한 오류 내역에 대한 수정 작업 없이 그대로 청구할 경우, 청구 반송, 청구금액 삭감 등의 불이익을 당할 수 있다.

사점 심사에서 화면 하단에 있는 ‘DUR체크’는 ‘기본자료관리’ 방법에서 설명했던, 병행금기약품이나 특정 연령대 사용금지 약품을 체크하는 기능이다. 이 기능은 ‘심사평가원’에서 공지한 약품 성분에 의해 체크하는 것으로, 실제 의학적 병행 금기나 특정 의료정보시스템에서 제공하는 병행금기 약품 체크 기능과는 결과값이 다를 수 있다.

 

3. 청구 파일 작성

사전 심사를 통해 데이터 오류 체크 작업이 완료되었다면, 실제 청구 파일을 작성할 차례이다. 청구 프로그램 상단에 있는 메뉴에서 ‘청구’->’통합청구작업’ 버튼을 클릭하면 <그림 4>와 같은 청구 파일 작성 화면이 보인다.

청구 파일 작성화면은 다른 기능에 비해 비교적 단순해서, 보험종류, 외래입원구분, 진료년월 만 선택한 후 화면 우측의 ‘자료가져오기’ 버튼만 클릭하면 된다. 이미 작성된 청구월에 대해서는 아래 그림과 같이 총건수, 총진료비, 본인부담금, 청구액 이 표시된다.

청구 파일 작성 전에 청구 프로그램 상단의 ‘파일’->’청구인정보’를 클릭해 아래 화면에서 해당 항목을 입력해야 한다. 이 화면에서 청구인 성명은 보건복지부 고시 ‘건강보험 요양급여비용 청구방법’에 따라 의료기관의 대표자가 되며, 작성자는 실제 청구 담당자 성명, 수신 기관 코드는 지역별 해당 심사평가원 지원코드 등을 입력해야 한다. 청구 업무를 대행기관에 의뢰할 경우 해당 대행청구단체와 명칭을 입력하면 된다. 여기에서 입력한 내용은 청구 시 청구 파일에 포함되므로, 정확히 입력해야 한다.

청구파일을 작성한 후 불가피하게 특정 환자에 대해서만 청구 파일을 다시 할 경우에는 우측의 ‘환자번호’란에 의료기관에서 사용하는 환자번호를 입력한 후 ‘자료가져오기’를 할 수 있다. 이 경우 다른 환자의 청구 파일은 변경 없이, 환자 한 명에 대해서만 청구 파일을 수정해서, 시간을 절약할 수 있도록 도와준다.

 

<그림 4> 청구 파일 작성 화면

 

청구 파일 생성 작업이 진행되는 도중에 <그림 5>와 같은 메시지가 한 번 보일 것이다. 앞에서 설명한 사전심사를 열심히 한 사람은 또 다시 오류 메시지를 표시하느냐고 의아해 할 수 도 있지만, 청구 파일의 중요성을 생각해 사용자에게 다시 한번 검증할 수 있는 기회를 주기 위한 것으로, 사점 심사 후 수정 작업을 완벽히 마무리 했다면 여기에서 ‘아니오’를 선택해도 된다. 하지만, 누구에게나 실수는 있는 법이므로 완벽을 기하기 위해 ‘예’를 선택해 다시 한번 검증 작업을 할 것을 권장한다.

 

<그림 5> 오류 검증 확인 메시지

 

<그림 5>에서 예를 선택해 다시 한번 검증 작업을 거친 다음에도 청구 데이터에 오류 내역이 남아 있다면, <그림 6>과 같은 오류 메시지를 다시 한번 표시한다.

 

<그림 6> 청구파일 작성 후 오류 리스트

 

청구 파일 작성 후 오류 내역이 없다면, 차등지수 계산을 할 것인지 묻는 메시지가 나온다. ‘제4장 2절 행위 요양급여 산정방법’에서 설명한 바와 같이 차등지수는 의사 1인당, 1일 진찰 횟수를 기준으로 청구액 중 진찰료에 대해 차등 지급하는 제도이다. 따라서 일별로 환자 수가 75명이 넘는 의료기관의 경우 실제 청구액과 차등청구액에는 차이가 발생하며, 이를 계산하지 않고 그대로 청구할 경우 청구액과 지급액이 차이가 날 수 밖에 없으므로, 청구 작업 중에 차등 지수는 반드시 계산해야 한다.

차등지수 계산까지 완료되면 다음과 같은 환자별 청구액과 청구 코드 상세내역이 보인다. 이 화면은 이후에도 <그림 4>의 청구 파일 작성 화면에서 ‘화면심사’ 버튼을 클릭해도 확인할 수 있다. 이 화면을 통해 환자별 청구 내역을 확인할 수 있고, 여기에서 ‘F3’ 키를 치면, <그림 6>와 같이 ‘진료비 명세서’ 형태로 금액을 확인할 수도 있다. 이러한 화면은 단순히 청구 내역에 대한 조회용으로 활용할 수도 있지만, 보험 급여 적용을 받는 부분에 한해 환자별 진료비 계산에도 활용할 수 있다. 또한 환자별 진료비 및 진료내역에 대해 ‘진료비 명세서’ 만큼 표준화된 서식이 없기 때문에, 보건소나 일반 기업에서 환자 진료비 내역 확인용으로 명세서를 원하는 곳이 많아, EDI 청구 의료기관에서도 명세서를 출력하는 경우가 종종 발생하며, 그럴 경우 아래 화면에서 해당 환자를 선택한 후 우측의 ‘명세서출력’ 버튼을 클릭해 출력할 수 있다. 진료비 명세서 용지가 없는 의료기관에서는 명세서를 축소해 A4 용지로도 출력이 가능하므로, 자주 출력하지 않는 용지를 위해 명세서 양식을 구입할 필요는 없다.

 

<그림 5> 청구 화면심사 화면

 

<그림 6> 진료비 명세서 형태의 화면

화면심사 내역까지 확인해서 더 이상 수정하거나 확인할 필요가 없다면, 이제 EDI 파일 송신 과정으로 이동하겠다.

 

4. EDI 파일 송신

예제 프로그램의 ‘메인화면’에서 ‘EDI’ 버튼을 클릭하면 EDI 프로그램이 실행되고, 상단 메뉴에서 아래 그램과 같이 ‘보험보호송신’ 메뉴를 선택하면, <그림 7>과 같은 EDI 파일 작성 화면이 나타난다. 이 프로그램에서는 EDI 송신용 파일만 작성하는 것으로, 송신을 위해서는 ‘송신’ 버튼을 클릭해 별도의 EDI송신 프로그램을 실행시켜야 한다. 이는 EDI 송신용 프로그램은 ‘KT’에서 개발하여 모든 의료정보 소프트웨어가 공통으로 사용하고 있기 때문에, 프로그램이 별도로 있는 것이다. <그림 7>의 화면에서 진료분야, 보험종류, 외래/입원 구분, 진료년월만 선택하면 되며, 청구인성명, 작성자성명, 작성자주민번호는 앞에서 설명한 ‘청구인정보’ 설정 부분에서 입력한 값을 그대로 가져오고, 청구일자와 청구번호는 자동으로 설정된다. 청구번호는 청구 파일을 여러 번 작성할 경우 일련번호 순으로 증가하며, 의료기관별로 청구된 파일과 수신된 파일의 일치성을 비교하기 위해서만 사용하므로, 어떤 값이 들어가도 관계는 없다.

 

 

<그림 7> EDI 파일 작성 화면

 

EDI 파일 작성을 위해서는 화면 하단의 ‘새로작성’->’자료집계’->’자료변환’ 버튼을 순서대로 입력하면 되며, ‘검증’은 EDI용 데이터의 정확성 여부를 다시 체크하는 기능이고, ‘심사’는 청구 파일의 ‘화면심사’와 마찬가지로 EDI 파일 형태에서 환자별 내역을 조회하는 기능이다. <그림 8>은 ‘심사’ 버튼을 통해 EDI 파일을 심사하는 화면이다. 화면 하단의 청구 대상자를 선택하면, 그 위쪽으로 원외처방내역, 청구코드, 집계정보, 보험 정보 등을 확인할 수 있는데, 이 화면에 나온 내용이 심사평가원에 정한 EDI 파일 레이아웃에 포함되는 내용들이다.

 

<그림 8> EDI 파일 심사화면

 

심사까지 확인하고 나서, 이제 마지막으로 ‘송신’ 버튼을 클릭해 EDI 송신 프로그램을 실행시켜 보도록 하겠다. EDI 파일을 송신하기 위해서는 EDI 청구 신청을 한 후, 미리 KT EDI 송신 프로그램이 PC에 설치되어 있어야 하며, 이 프로그램은 KT EDI 홈페이지(http://www.ktedi.com)에서 다운로드 받아 설치할 수 있다. KT EDI 프로그램에 대한 설치 및 설정 방법도 KT EDI 홈페이지를 참조하기 바란다.

KT EDI 프로그램이 정상적으로 설치, 설정되어 있다면, <그림 9>와 같은 송신 프로그램이 실행된다.

 

<그림 9> KT EDI 송신 화면

 

EDI 송신을 위해 프로그램 상단 메뉴에 있는 ‘송신’->’송신변환’ 메뉴를 선택하면, 데이터 양에 따라 30초~2분 정도 변환 작업을 진행한다. 이 작업은 KT EDI 프로그램에서 송신이 가능한 형태로 데이터를 변경하는 작업이며, 이 과정에서 오류가 없다면 <그림 10>과 같은 화면이 보이게 된다.

 

<그림 10> EDI 송신 준비 화면

 

이제 리스트에서 해당 파일을 선택한 후, ‘송신’ 버튼을 클릭하면 이번 달의 청구 업무는 완전히 종결된다.

 

5. EDI 파일 수신

EDI 파일이 송신된 후, 2~3일 정도 지나 청구 접수가 정상적으로 처리되면, 심평원에서 ‘접수증’을 의료기관에 발송한다. EDI 파일 송신 작업이 성공했다고 하더라도 의료기관이나 KT 인터넷 연결 상태에 따라 심평원까지 송신되지 않는 경우도 종종 발생하므로, 의료기관 담당자는 송신 후 3일 정도 후에 EDI 수신 프로그램을 통해 접수증을 반드시 확인해야 한다.

심사작업 도중에 데이터에 오류가 있어 반송시킬 경우에도 반송여부를 유선으로 통보하지 않기 때문에, EDI 수신 내역은 수시로 확인하여야 한다.

심사 작업이 완료된 후, ‘심사결과통보서’도 EDI로 발송한다. EDI 청구 방식이 익숙하지 않은 일부 의료기관의 경우 청구 금액과 지급 금액이 다를 경우 의료정보시스템 공급 업체에 문의하는 경우가 있는데, 이보다 먼저 EDI 수신을 통해 심사결과통보서를 확인해 삭감 및 지급 불능 내역을 확인해 보는 것이 좋다. 수신을 통해 심사결과통보서를 확인하면 사유별, 코드별 삭감 내역을 확인할 수 있어, 누구나 쉽게 수신 결과를 확인할 수 있다.

일단 EDI 수신 프로그램을 실행시키기 위해서는 <그림 7> EDI 파일 작성 프로그램 상단에 있는 ‘EDI수신’->’건강보험/의료급여 수신’ 메뉴를 선택해서, <그림 11>과 같은 프로그램을 실행시킨다.

 

<그림 11> EDI 수신 프로그램

여기에서 다시 ‘수신’ 버튼을 클릭하면, EDI 송신과정에서 보았던 <그림 9>와 같은 KT EDI 프로그램이 다시 실행되며, KT 프로그램 상단에 있는 ‘수신’->’수신’ 메뉴를 선택한다. 만일 수신할 내역이 하나라도 있다면, <그림 12>와 같이 수신 대상 파일 리스트가 보이고, 여기에서 수신할 파일을 선택한 후 상단의 ‘수신’ 버튼을 클릭하면 수신 작업이 진행된다. 수신과 변환 작업을 동시에 진행할 경우에는 아래 화면의 ‘변환조건’에서 ‘수신후변환’으로 지정한 후 수신작업을 진행하면 된다.

 

<그림 12> EDI 수신 파일 리스트

 

해당 문서의 수신 작업이 완료되면 <그림 12>에 보인 화면이 사라지고, <그림 11> 화면만 남게 된다. 방금 수신 받은 문서를 확인하기 위해서는 프로그램 상단에 있는 ‘변환’ 버튼을 클릭해, 예제 프로그램에서 확인 가능한 파일 형태로 변환해야 한다. 결국 EDI 파일 수신 후 변환 작업을 두번해야지만, 프로그램에서 수신 내역을 확인할 수 있는 것이다. 이 작업이 이해가 안 될 수도 있지만, KT EDI 프로그램에서의 변환은 수신 파일을 TEXT 형태의 파일로 변환하는 것이고, <그림 11>에서의 ‘변환’은 이 텍스트 파일을 프로그램에서 볼 수 있는 형태로 변환하는 것이다.

 

이 변환작업까지 완료되면 화면이 <그림 13>과 같은 형태로 바뀔 것이다. 여기에서 변환된 문서 종류를 상단에서 선택해 문서를 확인하면 된다. 아래 그림은 ‘반송증’ 확인을 위해 상단에 있는 ‘접수반송증’ 버튼을 클릭해서 내용을 확인한 결과이다.